ARTEMIS kampány partner regisztráció

Tisztelt Partnerünk!

Az alábbi űrlap segítségével jelezheti csatlakozási szándékát a 2024. október 1-én induló méhnyakszűrés kampányunkhoz. A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező. Ha több helyszínen is történik egy adott céghez/vállalkozáshoz tartozóan rendelés, ezeket kérjük helyszínenként egy-egy külön űrlap kitöltésével regisztrálni! Együttműködését köszönjük!

    Intézmény adatai

    Publikus adatok, amelyeket feltüntetünk a kampány honlapján

    Klinika / rendelő neve*

    Klinika / rendelő címe*

    Klinika / rendelő telefonszáma* "(+36) xx xxx xxxx" formátumban

    Klinika / rendelő e-mail címe (opcionális)

    Klinika / rendelő honlapja "https://valami.hu" formátumban (opcionális)

    Kapcsolattartási adatok

    Nem publikus adatok, kizárólag kapcsolattartásra a kampánnyal kapcsolatban

    Cégnév (vállalkozás neve)*

    Kapcsolattartó neve*

    Kapcsolattartó e-mail címe*

    Kapcsolattartó telefonszáma*

    Milyen konstrukcióban szeretne együttműködni?

    Több választ is bejelölhet.